L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Banque Mondiale (BM) ont initié un programme de formation sur le financement de la santé et la Couverture Santé Universelle (CSU) en 2015 destiné à la communauté francophone. Deux cours ont été organisés à ce jour ; le premier a eu lieu à Dakar (Sénégal) en Avril 2015 et a porté sur les fondamentaux du financement de la santé et la Couverture Sanitaire Universelle (CSU), et le second organisé à Rabat (Maroc) en juin 2016 s’est focalisé sur les questions liées à la couverture du secteur informel. Pour ces deux sessions, un ensemble de 120 participants a été rassemblé, regroupant 16 pays francophones, et ciblant les représentants des ministères de la santé, des finances et des affaires sociales directement impliqués dans la politique de financement de la santé.
La troisième édition du cours francophone
sur la CSU avait pour objectif de renforcer et d’approfondir les capacités des
pays en matière de financement de la santé. Il visait en particulier à apporter
des éléments concrets pour avancer vers la mise en œuvre des stratégies de
financement de la santé. A cet effet, Une délégation du Cameroun a participé à
ce cours sur la couverture santé
universelle et était composée de:
- Dr.
Virginie Elise LONGANG OWONO, SDPAC, PF ST-CSU
- Dr.
Etienne NNOMZO’O-NPO/MTN, OMS Cameroun
- Dr.
Florence ZEH KAKANOU, SD VIH-Hep/DLMEP
- Dr. AMANI Adidja, CSSE/DSF
La première
session était dédiée à la cérémonie d’ouverture, avec des discours des représentants
du Ministre de la Santé du Royaume du
Maroc, de l’OMS et de la Banque Mondiale, de JICA, et à la présentation des
participants.
Après les
mots introductifs, il a été procédé à la présentation des objectifs de
l’atelier suivi de la première présentation qui avait pour objectif de rappeler succinctement la
quintessence des deux cours précédents.
De cette présentation, on retient que,
le 1er cours s’est tenu en Avril 2015, avec la participation de 16 pays
francophones d’Afrique Sub-Saharienne et d’Haïti. Le 2e cours s’est tenu à Rabat en
2016, avec un focus sur la couverture du secteur informel. Les éléments
essentiels à retenir de cette présentation étaient les suivantes :
·
il n’y a pas de schéma
préétabli pour aller vers la CSU ; le processus dans les pays devrait se
baser sur les leçons apprises, et les bases factuelles;
·
Aucune nation
n’atteint la couverture universelle sans subventionnement et sans obligation ;
Si les riches et ceux en bonne santé n'adhèrent pas, les pauvres et les malades
sont laissés avec des services de mauvaise qualité, financés par des ressources
insuffisantes ;
·
Les mutuelles et
micro-assurances ont eu un rôle dans beaucoup de pays, mais un plan pour les
fusionner est important pour la CSU, car les fonds plus larges sont
financièrement plus viables que les petits fonds au niveau communautaire ;
· La CSU n'est pas seulement le financement, mais nécessite une amélioration
significative des prestations des soins de santé et des ressources
humaines ;
· Chaque pays peut modifier son système de
financement pour aller vers la CSU par 3 mécanismes : en réduisant le gap
entre les besoins et l’utilisation des services, en
améliorant la qualité, et en augmentant la protection financière ;
·
La CSU va exiger le
renforcement massif de l’offre (services, intrants et organisation), et de
donner une plus grande place au secteur privé ;
·
Dans les pays qui ont
un secteur informel majoritaire, donc une faible capacité contributive, l’appui
de l’état devrait être plus important si on veut faire de la couverture sante
universelle une réalité ;
· La mise en commun avec participation obligatoire reste un
maillon essentiel car plus la taille est
grande, plus on reparti le risque, plus on mutualise les risques;
·
La gratuité devrait
être incluse dans un panier plus large de réformes en soutien à l’offre de
soins ; à cet effet les politiques de gratuité devraient faire l’objet de
réformes d’assurance maladie, comme mécanismes d’exemption non contributifs. Il
est important d’intégrer les mécanismes de
gratuite et les indigents
(personnes qui ont une faible capacité contributive) dans la CSU pour diminuer
les couts de transaction et améliorer l’équité ;
·
L’amélioration de la qualité
des soins est essentielle pour la démarche vers la CSU, car le coût de la non qualité
est plus élevé.
La deuxième présentation de la journée a porté
sur l’achat stratégique. Cette session était une introduction générale à
l’achat stratégique des services de santé, ses enjeux et son importance dans le
système de santé. D’entrée de jeu, l’achat stratégique a été présenté comme un levier permettant de progresser vers la
CSU. En guise d’introduction, il a été
précisé que l’achat stratégique se définit comme le fait de « lier
les paiements à l’information sur la performance et les besoins de santé de la
population», mais aussi «l’engagement
actif, basé sur l’évidence pour définir la combinaison des services et le
volume, sélectionner le mix des prestataires, et décider sur les méthodes de
l’achat». Les trois composantes clés de l’achat stratégique étant la définition du panier de services de santé,
les modalités de paiement des prestataires, et la gestion de l’information. De
plus l’achat stratégique a été présenté comme un enjeu majeur qui devrait prendre
en compte l’intérêt de tous les acteurs : les prestataires, l’acheteur et
les bénéficiaires.
Un pays peut commencer des réformes du système de financement avec l’achat
stratégique au travers des étapes
suivantes:
· Mettre en place un
panier de soins optimal ;
· établir un système de paiement ;
· renforcer la prestation
des services et leur qualité ;
· s’occuper de la mise en
commun et convaincre les populations de payer plus pour la santé ;
Quelques exemples d’acheteur incluent : les Ministères de la
Santé, autres ministères (ex. ministère de la défense, de la protection sociale,
les collectivités locales, les Caisses d’assurance maladie obligatoire, les mutuelles
de santé, les compagnies d’assurance privées, les ONGs.
La suite de la présentation a porté sur la différence entre l’achat
« passif » et l’achat « stratégique ». L’achat Passif
étant caractérisé par une allocation des ressources basée sur des normes, il n’y
a pas ou peu de sélection des prestataires, il n’y a pas ou peu de monitorage
de la qualité, une passivité dans la détermination des prix, de la qualité et
du volume, et une distance entre l’acheteur et bénéficiaire.
L’achat stratégique par contre est
basé sur un système de paiement qui crée délibérément des incitations, la
contractualisation est sélective, avec amélioration de la qualité, il est actif dans la détermination des prix,
le système est dynamique - ex : avec le PBF-, et est à l’écoute et satisfaction des bénéficiaires.
Les objectifs de l’achat stratégique présentés
étaient : une modification des volumes et de la distribution des soins de santé
fournis, un changement du mélange des intrants (personnel, médicaments, etc.),
un changement dans le comportement des prestataires pour de meilleurs soins de santé. Ceci
permettrait au long terme d’améliorer : l’efficience, la qualité des
soins, l’accès, la pérennité et la maîtrise des dépenses, la distribution
équitable des ressources, et la redevabilité aux populations. L’achat stratégique
en pratique veut dire un paiement prospectif, si l’acheteur connaît d’avance
ses dépenses, et a donc moins de devenir
« un acheteur aveugle ».
Les éléments clés pour un achat stratégique:
· l’accent qui est mis sur les interventions à haut impact et davantage
la santé primaire, en implémentant des tarifs de responsabilité plus élevés.
· La négociation des prix et l’utilisation rationnelle des
médicaments , notamment la promotion des
médicaments génériques, l’établissement des listes des médicaments essentielles,
les normes de prescription et protocoles thérapeutiques, la rémunération des
prestataires par forfait, capitation, budget au lieu de paiement par
acte/médicament ;
· Les incitations pour limiter les soins de santé à coût
élevé et peu efficaces avec un ticket modérateur élevé pour l’auto-référence, les
tarifs de responsabilité limités pour des services non-prioritaires ou à coût
élevé comme les IRMs.
En règle
générale, les compétence requises pour l’achat stratégique identifiées étaient: un personnel qualifié avec une gamme de
compétences pour la vision et la conception initiale de l’achat stratégique, la
définition du paquet de soins, l’estimation des coûts, l’établissement de
contrats, la surveillance de la performance, des mécanismes effectifs de
gouvernance, un système
d’information de qualité et des
outils de vérification des résultats/performance et d’atténuation des abus des
acteurs concernés. Pour mettre en place l’achat stratégique, il faut les
éléments dynamiques suivants :
§ La définition d’une vision stratégique dans le cadre de l’élaboration de
la CSU ;
§
La désignation d’un cadre
institutionnel de pilotage, étant donné que le MINSANTE n’est pas le seul acheteur ;
§
La responsabilisation des
entités chargées de l’achat des services de santé pour la mise en œuvre ;
§
L’amélioration du statut
d’autonomie des prestataires publics car il y a encore trop de
centralisation;
§
Le paquet de services de santé
à définir avec un costing clair et actualisé’
§
L’élaboration d’un manuel
opérationnel qui définit très clairement les arrangements contractuels ainsi
que les outils et moyens de vérification, contrôle, suivi et évaluation ;
§
La réforme et mise en œuvre
prudente et progressive des modalités de paiement des prestataires.
A la suite de cette présentation, parole a été
donné aux participants qui ont
partagé l’état des lieux de l’achat des
services de santé dans leurs pays et les virages stratégiques qui entrepris
pour aller vers un achat davantage stratégique Les points suivants ont retenu l’attention des
pays :
· La qualité des soins
est un élément transversal de la CSU ;
· Le MINSANTE est à la
fois prestataire, acheteur et régulateur. Cependant il pourrait y avoir séparation des fonctions, si on a un
assureur indépendant ;
§ L’absence d’achat stratégique
a un coût supérieur à la mise sur pied d’un mécanisme d’achat de service comme
dans le cadre de la CSU ;
§ La nécessité de ne pas
être « un acheteur aveugle » ;
La troisième session était axée sur les méthodes
de paiement. D’entrée de jeux, la présentation a fournit un aperçu sur les
différentes méthodes de paiement des prestataires, notamment les allocations en
lignes budgétaires, l’allocation par un budget global, le paiement à l’acte, la
capitation, le paiement forfaitaire (par cas) et leurs incitations.
De cette session, on retiendra que : le
système de paiement des prestataires, est un élément clé pour l’achat
stratégique et pour la CSU. C’est
l’allocation des ressources aux prestataires avec l’information sur leur
performance et/ou les besoins des populations. Le système de paiement aide à
équilibrer les revenus et les dépenses du système et crée des incitations pour
que les prestataires gèrent leurs services de manière plus efficiente. Plusieurs systèmes de paiement ont été
cités :
· L’allocation budgétaire en ligne. Ici, les prestataires reçoivent des montants fixes pour couvrir les
coûts de chaque intrant c’est a dire le personnel, les médicaments, les frais
généraux etc.), il n’ya pas de sur-prestation, avec maîtrise des dépenses, pas
d’incitation à augmenter le volume. Cependant, des inconvénients majeurs sont
notamment, le risque que les allocations
ne reflètent pas les besoins, la non utilisation les ressources de manière
flexible selon les nécessités, le risque d’utilisation inefficiente des ressources.
· Le budget programme. Pour un programme de santé par
exemple un programme vertical, des
lignes budgétaires existent au sein de ce budget programme, avec une maîtrise
des dépenses, pas d’incitation à augmenter le volume, le risque que les
allocations ne reflètent pas les besoins, et le risque d’utilisation
inefficiente des ressources;
·
Le budget global: Les
prestataires reçoivent un montant fixe pour une période donnée afin de couvrir
des coûts agrégés. Des informations sur l’activité réelle (l’output des
hôpitaux) sont nécessaires à la planification et au calcul du budget. Le budget
peut être utilisé de manière flexible, avec maîtrise des dépenses. Cependant, le risque est d’obtenir des services
inefficients ou de faible qualité (sous-prestation), potentiellement couplé à
une allocation inéquitable des ressources.
·
La capitation pour
les soins ambulatoires/primaires: Un paiement fixe, fait au prestataire à l’avance
afin de fournir tous les services d’un paquet prédéfini à chaque individu
affilié, pour une période donnée, peut réduire les coûts/améliorer l’efficience
des intrants, par exemple utiliser plus d’infirmiers et moins de docteurs, se
focaliser sur la prévention. Cependant cette méthode présente des inconvénients
qui sont la sous-prestation, la longue liste d’attente, la référence vers d’autres prestataires ;
· Le Paiement à l’acte reste la méthode de paiement aimée par les prestataires ; en effet, les
prestataires sont payés pour chaque service(ou groupe de services), fourni
individuellement. Les tarifs sont fixés à l’avance pour chaque prestation.
L’avantage de cette méthode est qu’elle fournit
des informations sur les outputs et devient encore plus effective si les
services s’avèrent d’un bon rapport coût/ efficacité, s’ils sont couplés à une
évaluation des résultats, et si le budget est plafonné. Dans ce cas les
structures sont payées à l’avance, et assurée du remboursement des frais. L’inconvénient
étant la sur-prestation, entraînant une explosion des coûts. La multiplication des coûts des actes, la sélection
des types d’actes en privilégiant les actes onéreux, l’explosion de l’utilisation
des médicaments, et la tendance a la fraude entraine une surfacturation du bénéficiaire,
qui payera plusieurs fois le ticket modérateur ;
§ Les lignes budgétaires sont une méthode de paiement facile pour faire la planification avec
une régularité de l’inscription des montants, et une disponibilité du
personnel. Les inconvénients majeurs identifiés étant, la mobilisation difficile,
la faible incitation à la performance, l’insuffisance des montants inscrits, la
difficulté de déblocage des fonds même quand ils sont inscrits, la faible flexibilité,
et l’allocation insuffisante et non basée sur les besoins à cause des
arbitrages, et le détournement de ligne budgétaire ;
§ Le forfait est une méthode de paiement qui inclut les initiatives comme le « Chèque
Santé », et les « kits obstétricaux ». L’avantage de cette
méthode est qu’elle permet la levée de barrières financières pour les
familles, augmentant ainsi l’équité.
L’inconvénient est quelle ne prend pas en compte les complications non
éligibles et encourage les références fantaisistes.
§ Le budget global ou dotation globale permet a chaque
FOSA de réaménager le budget en fonctions des besoins, mais comme effet adverse, il y a la
surfacturation de certains coûts qui entraine un problème de pérennisation ;
§ Les méthodes de paiement combinées sont usuelles dans les
pays. l’exemple de l’Estonie qui combine plusieurs méthodes de paiement a été
cité.
Système de paiement des
prestataires
En ce qui concerne le système de paiement des
prestataires, il a
été demandé aux équipes pays d’élaborer une cartographie des acheteurs,
prestataires et les méthodes de paiement dans leur pays, d’analyser les
incitations de ces méthodes de paiement, pour identifier les opportunités et
défis dans leur système de paiement. Au Cameroun,
les acheteurs identifiés étaient : les institutions publiques (MINSANTE,
MINDEF, DGSSN, MINAS, MINTSS/CNPS), institutions privées, ONGS, autres
(assureurs privés), mutuelles de santé, CUVC/CTD, paiement direct (ménages).
La dernière session de la
journée était consacrée à une expérience de
paiement à l’acte, notamment celle du Japon. Au Japon, la majorité de prestataires sont
issus du sous secteur privé. La
fragmentation est de mise avec près de 1.800 pools d’assureur/fond d’assurance,
et la longévité (population âgée) présente d’énormes défis. Pour remédier à ces
défis, le Japon a mis sur pied la grille tarifaire uniforme au niveau du programme
d’assurance sociale, avec près de 190.000 prestataires de services publiques ou
privées qui utilisent la même grille tarifaire. Les protocoles thérapeutiques sont
révisés tous les 2 ans, et les remboursements se font dans un délai de 2 mois. Le Conseil Central de
l’Assurance Maladie Sociale détermine les
taux de révision de chaque article de la grille tarifaire.
Les facteurs permettant un contrôle fort du gouvernement sur de la grille
tarifaire sont : la bonne capacité
administrative des agents du gouvernement, le consensus social et politique sur la couverture universelle pour
la santé, la couverture à 100% de la
population des programmes
d’assurance maladie sociale, le fort pouvoir
de négociation des acheteurs et le fait que tous les prestataires de
services de santé contractent les programmes d’assurance maladie sociale, avec
plus de 95% des revenus des prestataires qui proviennent des services dont les
prix sont fixés par la grille tarifaire. De plus, Les prestataires de services
n’ont pas de droit de prescrire un médicament qui n’est pas prescrit dans le
document de grille tarifaire.
Au niveau du pilotage institutionnel, le cabinet du Premier Ministre, définit la dépense totale en
santé, et la révision de la grille tarifaire constitue un élément de politique
de santé, avec une grande implication de la société civile.
Durant les échanges qui ont suivis ces exposés, les messages clés à retenir
étaient les suivantes :
1. Il n’y a pas de méthode de paiement parfaite. Elles ont toutes des forces
et des faiblesses. Elles peuvent toutes produire des incitations non-voulus et
des effets adverses. Mais elles peuvent toutes être utiles à certains moments,
en fonction des objectifs ;
2. Il est important de
se focaliser d’abord sur une mise à
niveau de la porte d’entrée du système ex : CSI comme premier lieu de
référence, au lieu de l’autoréférence au CHU ;
3. En tout état de cause, il
vaut mieux comprendre comment les incitations créées par
les méthodes de paiement à une structure sont transmises en des incitations
pour l’individu (l’agent de santé) ;
4. Les critères pour
savoir qu’un pays est sur la bonne voie
pour l’achat stratégique, est le
type d’information qu’il utilise, les besoin de la population, et les méthodes
de paiement qui doivent être orientées
vers le résultat. C’est un
continuum ;
5. Aller vers des
paiements explicitement combinés. En effet, la combinaison des méthodes de paiement sert à minimiser les effets
négatifs et maximiser les effets positifs. La capacité de l’acheteur et l’autonomie
du prestataire sont des pré-conditions importantes afin de mettre en
place/ répondre aux incitations et
réaliser des gains d’efficience. Exemples: Capitation partielle et certains
services prioritaires rémunéré par le paiement à l’acte; Budget programme et
paiement basé sur la performance; Paiement à l’acte et le paiement basé sur la
performance.
La première session de la journée a porté sur le système des méthodes de
paiement multiples et implications pour l’achat stratégique. De cette présentation
on retient que, les ménages ne peuvent pas être des acheteurs car les acheteurs
ont un pouvoir de négociation. Plus le pooling est important, plus la capacité
de négociation est importante. Les multiples méthodes de paiement peuvent être
complémentaires et compensatrices. Si
mal alignées, elles créent des
incitations contradictoires. Le mix influencera
positivement ou négativement la maîtrise des coûts, l’efficience, l’équité, la
qualité et la protection financière. Le manque d’alignement dans le système de
paiement a des causes multiples notamment la fragmentation du système de financement de la santé, la faible gouvernance, l’économie
politique et les résistances des prestataires. En conclusion un système de
paiement fragmenté renforce la ségmentation du système de santé.
Pour ce qui est de
l’identification des facteurs favorables de mise en œuvre de méthodes de paiement dans un pays,
les points suivants ont été cités: une
maitrise du cadre juridique existant afin d’identifier les options faisable; la
disposition d’un système de gestion d’information unifié ou harmonisé, le
leadership et la gouvernance de l’ensemble des acheteur avec la définition des
politiques, l’harmonisation du panier des soins et des méthodes de paiement; et
la participation de l’ensemble des parties prenantes, y compris les
prestataires, avec un mécanisme décisionnaire.
Le Maroc a ensuite effectué une présentation
synoptique sur les flux financiers. On retient de cette présentation que c’est
un système du tiers payant avec une tarification nationale de référence
tarifiée ; les services d’hémodialyse sont basés sur la contractualisation
dans le secteur privé via un cahier de charge qui spécifie des clauses. Il y a
une multiplicité de type de tarification, avec différents taux qui entraine un
problème de rationalisation des outputs.
Gouvernance de l’ensemble
des acheteurs pour un achat stratégique
La deuxième session de
la journée était consacrée à la Gouvernance de l’ensemble des acheteurs
pour un achat stratégique
D’entrée de jeux le facilitateur a définit la
gouvernance comme « l’arrangement
structurel des processus de
prise de décision et de l’exercice
de l’autorité, et qui assure la surveillance,
règlementation et la redevabilité ». Les acteurs de gouvernance nécessitent de
l’autorité et des capacités institutionnelles, fondé dans la
représentation des populations. Le Ministère de Santé n’est plus qu’un
prestataire et acheteur, mais aussi un des acteurs de gouvernance pour
multiples acheteurs. La gouvernance joue donc une fonction cruciale
dans un système de santé et est nécessaire pour aller vers la CSU. Les exigences institutionnelles de gouvernance d’un acheteur pour accroître l’achat
stratégique sont : un mandat clair et des objectifs définis, une contrainte
budgétaire solide, un organe de contrôle effectif avec un mécanisme de redevabilité, une autonomie
suffisante de l’acheteur, un degré suffisant de pouvoir d’achat, avec une
participation et représentation de toutes les parties prenantes.
Le Sénégal a ensuite
partagé son expérience dans la gouvernance. En effet, il s’est agit de mettre
sur pied d’un comite multisectoriel de pilotage
(MINSANTE, MINFI, PTF), qui donne les orientations stratégiques. Parallèlement,
une instance de coordination multisectorielle au niveau régional avec
intégration de la société civile constitue un
démembrement du comité de pilotage au niveau des régions. L’élaboration
du manuel de procédure a permis de clarifier les rôles et responsabilités partagé
par l’ensemble des acteurs (acheteurs, prestataires), organes de
control/dispositif de control. Cependant des défis persistent notamment la
pérennisation, le financement du comité de pilotage (PTF pour l’instant), et la fragmentation du dispositif.
Expériences de la Tunisie dans
la gouvernance
De cette
présentation, on retient que la Caisse nationale
d'assurance-maladie (CNAM) est un régime d'assurance
maladie tunisien. Il est mis en place en 2004 dans le cadre de la réforme visant à unifier les régimes d'assurance
maladie et des prestations sanitaires auparavant assurées par la Caisse nationale de sécurité
sociale et la Caisse nationale
de retraite et de prévoyance sociale, mais aussi à
élargir la couverture sanitaire aux prestataires privés de soins1. La CNAM a pour mission la gestion des régimes d'assurance maladie, des
régimes de réparation des dommages résultants des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé, ainsi que l'octroi des indemnités
de maladie et de couche. L'assuré social est
couvert par l'une des trois filières de soins: La filière publique, la filière privée et le système de remboursement. cependant les
défis restent , le faible taux de remboursement avec un écart important du pouvoir d’achat des Tunisiens et que l’ACNAM
est sous l’autorité du Ministère des Affaires Sociale qui joue le rôle de régulateur,
la contrainte budgétaire car unique
source de revenue et l’absence pas de
référentiel par le MINSANTE .
A la suite des présentations, des travaux de groupe par pays
sur la gouvernance de l’achat stratégique a été effectué. Le tableau ci
dessous, est le fruit du travail de groupe du Cameroun.
Tableau 1: Gouvernance
de l’achat stratégique au Cameroun
|
ACTEURS IMPLIQUES
|
FAIBLESSE
|
FORCE
|
||
|
MINSANTE
|
-
Absence de manuel de procédure
-
- Faible coordination
des multiples acheteurs
-
-Conflit d’intérêt du régulateur Principal
-
Insuffisance des ressources allouées a ‘amélioration du
processus
|
-Fort engagement
politique
RHS disponible
compétentes et motivées
-Démarche achat
stratégique entamée (panier de soins, protocoles de soins, harmonisation des
couts)
|
||
|
MINTSS, CNPS, Mindef
, assureurs des entreprises
|
||||
Achat stratégique et importance
de l’information.
Cette session s’est intéressée au rôle important de l’information dans la
progression vers un achat stratégique. Elle a décrit succinctement les défis
liés au système d’information des acheteurs et a expliqué également
l’importance de l’intégration du système national
d’information sanitaire (SNIS) et du système d’information des acheteurs. Tout
d'abord, l’information est un élément stratégique majeur dans le domaine de la
santé et particulièrement au niveau de
la politique d’achat. Donc l’achat stratégique ne peut se faire sans un bon
système d’information sanitaire. L’information concerne donc:
le fonds mis en
commun et l’ allocation, le flux de fonds et la contractualisation, les prestataires
de services de santé
, les prestations/soins
, et la population
concernée. Cependant d’énormes défis liés à l’information, entravent l’achat
stratégique notamment : la faible génération de données pertinentes, l’information
disponible pas toujours analysée et utilisée dans le processus d’achat des services
de santé ; les capacités techniques limitées aussi bien au niveau de la conception, la gestion, la collecte,
que de l’analyse et l’exploitation, la fragmentation des systèmes d’information
et la faible interopérabilité.
L’accent a été ensuite
mis sur les bénéfices communs entre l’achat stratégique et le SNIS. D'une manière
générale, l’achat
stratégique met l’accent sur la collecte de données, provenant du SNIS et
d'autres sources (essentiellement les prestataires), d’une certaine qualité en
vue de l’utiliser dans le processus d’achat auprès des prestataires. Non
seulement mais en outre, le SNIS pourrait bénéficier de l’information
spécifique obtenue par les acheteurs, particulièrement de la part des
prestataires publics et privés qui sont dans l’obligation de la fournir, pour
qu’elle soit utilisée plus largement dans le cadre des besoins du système de
santé. A cet effet, la base de données des programmes de FBP comme source formidable de donnée a servi d’exemple.
Malgré tous les bénéficies lies a l’arrimage des 2 systèmes, il a été souligné
quelques défis liés à l’intégration du
SNIS avec le système d’information des acheteurs, notamment :
l’intégration, la coordination institutionnelle, les défis techniques et l’interopérabilité,
l’intégrer et l’adhérence totale du processus par le secteur privé, la pérennité:
il y a certes un besoin d’assurer une pérennité financière de cette
intégration, mais la pérennisation institutionnelle et technique.
En terme de prochaines étapes vers
l’achat stratégique, la session était
une opportunité pour les participants d’utiliser les inputs de toutes les
sessions précédentes dans le but de réfléchir aux possibles prochains
pas vers l’achat stratégique. Les pays ont été
appelés également à définir leurs besoins potentiels en termes de
renforcement des capacités institutionnelles et techniques. Les travaux de
groupe qui ont suivi demandaient de décrire
la situation (cartographie des acheteurs, des prestataires et des méthodes
de paiement, et d’identifier les incitations créées par ce mixe de méthodes de
paiement et explorez leurs effets sur le comportement des prestataires et sur
la performance du système de santé.
Les messages clés et utiles
pour le pays à l’issue de la journée étaient les suivantes :
·
L’achat stratégique est plus difficile dans un système de financement de
la santé fragmenté; cela nécessite une forte gouvernance, mais celle-ci est
souvent également fragmentée. Des faiblesses dans la gouvernance affectent les
politiques de l’achat et le progrès vers la CSU
· La Cartographie des parties prenantes et leurs intérêts est importante.
· L’harmonisation et l’unification des systèmes de gestion d’information ;
·
L’ alignement et l’
intégration du Financement basé sur la Performance (FBP) avec le “reste du
système de paiement, car l’alignement des incitations , va permettre une
meilleure complémentarité ;
Cette session a débuté le
module gestion des finances publiques en santé. Tout d’abord, elle visait à
fournir un aperçu des grands principes en matière de gestion des finances
publiques et à rappeler les grandes étapes et prérequis pour une bonne
application/gestion du cycle budgétaire. Ensuite, la session a ciblé plus
particulièrement les questions et les défis liés à la budgétisation dans le
domaine de la santé.
En guise
d’introduction aux principes de gestion des finances publiques, cycle
budgétaire, et questions de budgétisation en santé, il faut noter que les
Finances Publiques se modernisent afin de contribuer à la mise en œuvre des
politiques publiques. Cela se traduit par une responsabilisation accrue des
gestionnaires, mais nécessite une meilleure diffusion des flexibilités et
souplesses octroyées pour une grande adhésion desdits gestionnaires. Dans
beaucoup de pays, la gestion des finances publiques (GFP) est essentielle pour
parvenir à une couverture sanitaire universelle. Le mandat de la CSU2030 va
au-delà de l’efficacité de l’aide au développement pour englober le
renforcement des systèmes de santé, la mobilisation des recettes intérieures et
le financement de la santé.
A la suite de cette
session introductive, le focus a été porté sur les structures des budgets en santé, et transition
vers les budgets programme en santé. Cette session
s’est focalisée sur les questions de structures des budgets dans le
secteur de la santé. Elle a commencé
tout d’abord par rappeler
l’importance des questions de structure budgétaire pour les réformes du
financement de la santé. Elle a ensuite revue les défis liés à la transition
vers les budgets par programme dans le secteur de la santé, en s’appuyant sur
des exemples pays variés. Deux cas pays ont été ensuite présentés (Burkina Faso et Gabon) afin
de mieux comprendre, à travers ces deux cas, les problèmes concrets posés par
cette transition.
De ces exposés, il est essentiel de retenir que les facteurs clés de succès d’une planification traditionnelle
par intrants à une priorisation multi-annuelle par programmes, il faut appliquer le transfert de responsabilité vers
les gestionnaires de programmes
, être redevable par programmes
, et aligner
les comportements et les incitatifs au changement dans la gestion des dépenses.
A la suite des présentations, les pays sont rentrés en travaux de
groupe pour analyser les défis et leçons sur la transition vers les
budgets par programme. Pendant ce premier exercice en groupe, les pays ont été amenés
à travailler sur leur propre contexte, afin d’analyser la structure de leur
budget actuel (sur la base d’un questionnaire établi par l’OMS) et d’identifier
les leçons concernant le passage à un budget programme. Pour les pays au stade
“pilote”, les participants ont été amenés à analyser les conditions nécessaires
à la réussite de cette réforme dans leur contexte. Les résultats des travaux ont
été présentés le quatrième jour.
Panel des partenaires :
Quelle implication sur les questions d’achat stratégique et de finances
publiques en santé dans les pays francophones ?
Les partenaires financiers du cours ont été invités à partager leur
engagement dans les domaines de l’achat stratégique et la gestion des finances
publiques en santé dans les pays francophones. Par ordre alphabétique, il
s’agissait de l’AFD, GIZ, JICA, P4H, et USAID.
§
Pour l’USAID, plusieurs
innovations ont été apportées à la troisième édition du cours, en apportant un
soutien financier et en faisant bénéficier ses équipes régionales et nationales
du cours et des discussions organisées dans ce cadre. L’USAID fait partie du groupe de travail sur le financement de la santé,
et partenaire de la banque mondiale, partenariat avec la BM pour un cours spécial
avec le Nigeria, le focus sur la revitalisation des soins de sante primaire.
§ P4H. Mr.Claude Meyer qui représentait officiellement www.p4h.org le Ministère de la Coopération
Allemande et le Gouvernement Suisse, a focalisé son propos sur 2 points. Le
premier étant le Joint Learning Network
et les communautés de pratique qui permet de développer des échange entre pairs
, et le deuxième point sur le cours du leadership
pour la CSU.
§ Banque Mondiale. L’essentiel du propos de la BM, était axé sur un appui de plus en plus technique de la BM, et non pas seulement
l’appui financier. Certains pays ont été cités en exemple de ce
« shift », notamment le Cameroun pour le FBP, et le secteur de l’éducation
au Sénégal.
§
OMS. L essentiel du
message adressé par le représentant de l’OMS était axé sur les leçons apprises
suivantes : adresser les problèmes qui constituent les informations pour les
décideurs, transformer cela en un langage audible par les décideurs, travailler
de façon intégrée avec les équipes en charge de la programmation budgétaire,
traduire des budgets en service , et en matière de CSU bâtir sur
l’existant, et renforcer le dialogue .
La première session de la journée a porté sur les défis liés à
l’exécution des budgets de santé. Cette
session a débuté par le rappel des grands principes liés à l’exécution
budgétaire, a abordé les questions de trésorerie et les réformes générales
engagées sur ces sujets dans les pays. Ensuite, la session a ciblé plus
particulièrement les questions de sous-exécution des budgets santé et a cherché
à mieux en comprendre les causes et les remèdes possibles.
De prime abord, la procédure générique d’exécution de la
dépense publique commence avec
l’expression des besoins formulée
par l’ordonnateur et s’achève avec le paiement de la dépense par le comptable public.
En règle générale, une bonne exécution commence dans la phase de préparation qui
comporte les étapes suivantes : s’assurer d’un lien entre la stratégie
sectorielle, le CDMT sectoriel, et les allocations budgétaires ; baser les
allocations budgétaires sur des projets d’investissements suffisamment matures
(Avant Projet Sommaire, Avant Projet Détaillé, DAO...) ; s’assurer de
la disponibilité avant fin décembre N-1 des Plans de Passation des Marchés des
activités budgétisées ; et obtenir une mise à disposition en janvier des
crédits budgétaires y compris dans les niveaux déconcentrés ;
A cet effet,
le Cameroun est cité en exemple au travers des activités mise en œuvre, comme l’instauration
de paieries spécialisées ministérielles, avec des comités locaux de suivi
physico financier du budget d’investissement ; et l’expérimentation
envisagée des contrats de performance dans la chaine de la passation des
marchés ;
Il a ensuite
été demande au pays de remplir un questionnaire en ligne sur la structuration
budgétaire. Le questionnaire a été conçu pour aider à comprendre avec plus d'acuité les
structures de budget, le processus de réforme budgétaire, les facteurs de
réussite et les effets liés à l'adoption de nouvelles approches de
budgétisation dans les pays représentés. Il consistait en un ensemble de questions fermées à choix
multiples avec quelques questions ouvertes.
Enfin, deux pays participants (Burundi et Guinée) ont été invités à présenter
leurs expériences, en faisant ressortir les causes explicatives de la
sous-exécution du budget santé et en réfléchissant sur l’efficacité les
solutions mises en oeuvre ou envisagées.
Présentation des
travaux en groupes et synthèse .Dans cette session, les travaux et
réflexions effectués au cours des sessions précédentes ont été présentés et
discutés avec l’ensemble des participants.
Dans un premier temps, un “marketplace” était organisé autour des
travaux préparés sur la structure budgétaire et l’exécution (présentation de
posters pays), puis 3 pays ont été invités à présenter oralement leurs travaux.
Ensuite , les participants ont été invites à discuter i) des causes; ii) les
remèdes de la sous-exécution des budgets en santé, par groupes de pays. Le
résultat des travaux ont été présenté.
·
Pas de progrès vers la CSU sans efficacité dans les dépenses (flux
financiers et méthodes de paiements appropriés) ;
·
la manière dont les
budgets publics sont formulés, alloués et utilisés dans le secteur de la santé
est au cœur de l’agenda de la CSU ;
·
Il est important
d’intégrer les mécanismes de gratuité et les indigents (personnes qui ont une
faible capacité contributive) dans la CSU pour diminuer les couts de
transaction et améliorer l’équité ;
·
L’amélioration de la
qualité des soins est essentielle pour la démarche vers la CSU, car le cout de
la non qualité est élevé ;
·
La mise en place un système de paiement qui permet
d’améliorer la qualité des soins ;
·
Développer et mettre en oeuvre les mécanismes de paiement et
calculer/définir les taux de paiements ;
·
Suivre la performance des prestataires, l'utilisation des soins de santé
et leur qualité
L’évaluation du cours et la remise de parchemins ont clôturé le
cours
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